Chronische Schmerzen

Ein wichtiger Baustein der Achtsamkeitsbasierten Schmerztherapie (ABST) nach Dr. Peter Tamme ist die Psychoedukation. Der Patient soll Experte für sein Problem werden, weshalb es unverzichtbar ist, wichtige „Basic“ zu vermitteln. Schmerz ist nicht objektivierbar, er ist ein subjektives Phänomen. Grund dafür ist, daß das Ausmaß an Leid, das ein Mensch durch Schmerz empfindet, nicht direkt korreliert mit der zum Gehirn angelieferten Rate an Schmerzimpulsen, sondern ein zusammengesetztes Produkt darstellt, für das die elektrische Impulsrate allenfalls den Rohling bildet.

Dieser Rohling wird bis zur plastischen Darstellung in der Großhirnrinde vielfach modifiziert, moduliert, verstärkt, abgeschwächt, eingefärbt und mit zusätzlichen Empfindungen zu einem Datenpaket geschnürt, sodaß nur indirekt auf das Ausmaß an Schmerzen zurückgeschlossen werden kann.

Allzu gern würde der Behandler sich eines „Schmerzmonitors“ bedienen, um Ausgangsbefund und Therapieverlauf objektiv bewerten zu können. Die in der Schmerztherapie überbewerteten Schmerzskalen sind ein naiver Versuch, Objektivierung zu schaffen. Vielmehr ist es beim Erfassen des Schmerzes für den Behandler wichtig, „achtsam“ alle Informationen zu erfassen, die sich in der Auseinandersetzung mit dem Patienten gewinnen lassen, sie zusammenzuführen, Arbeitshypothesen zu erstellen und diese bei jedem weiteren Kontakt zu validieren.

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Schmerz ist nicht objektivierbar

Chronische Schmerzen haben mit akutem Schmerz so viel oder wenig gemeinsam wie ein hoher Blutzuckerspiegel mit Diabetes, wie Atemnot mit Asthma. Chronischer Schmerz muß, um als solcher bezeichnet werden zu können, eine Vielzahl von Bedingungen erfüllen, und dennoch ist er mehr als die Summe dieser Bedingungen. Nur ein besonnener (achtsamer) Umgang verhindert die Katastrophe schärft den Blick dafür, wie diesesPhänomen zusammengestzt ist.

Akuter Schmerz ist nicht mit chronischem Schmerz vergleichbar.

Wenn ein akuter Schmerz nicht angemessen behandelt wird, … dann chronifiziert er. Im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) kommt es zu sog. neuroplastischen Veränderungen. Diese führen immer zu einer Schmerzverarbeitungs- störung.

Akuter Schmerz ist ein Symptom. Chronischer Schmerz ist eine eigenständige Erkrankung (vergleichbar Diabetes, Asthma, Bluthochdruck)

Genauer: Chronischer Schmerz ist eine Folgeerkrankung

Wenn es sich bei chronischem Schmerz um eine Folgeerkrankung handelt, verwundert es nicht, daß chronischer Schmerz auch völlig anders behandelt werden muß. Hier liegt eine Falle für Behandler und Patient, da sich Behandlungsmethoden, Behandlungsziel und Prognose verändern. Auch, und das ist besonders wichtig: mit der Diagnose „chronifizierter Schmerz“ erübrigt sich die weitere Ursachensuche, – teure, unnötige und teilweise gesundheitsgefährdende Diagnostik sollte nach Möglichkeit unterlasssen werden.

Therapie: Chronischer Schmerz anders als akuter, meist nicht temporär, sondern lebenslang.
Ziel:  anstatt „Heilen/Wegmachen“ – „Helfen/Lindern“
Prognose: unheilbar,… aber behandelbar

Sobald der Schmerz chronisch geworden ist, wird sozusagen „alles anders“? Ja, nur: genauso wichtig wie ein veränderter Umgang mit Schmerz ist auch die Determinierung eines Schmerzes als „chronisch“. Wie wir bereits wissen, sind zentralnervöse neuroplastische Veränderungen das organische Korrelat für Chronifizierung. Für diagnostische Erwägungen ist diese Erkenntnis nicht nützlich. Nur über das Erfassen von Chronifizierungsfolgen mit Hilfe von standardisierten Fragebögen ist der Rückschluß auf das Ausmaß der Chronifizierung möglich. Diese Fragebögen werden in jeder Schmerzeinrichtung zu diesem Zweck verwendet.

Eine weitere Definition besagt, daß chronischer Schmerz immer ein bio-psycho-soziales Phänomen ist. Das bedeutet, daß man nur durch die Erfassung körperlicher Beschwerden der Erkrankung nicht gerecht wird. Immer sind körperliche, psychologische und soziale Faktoren am Gesamtgeschehen beteiligt. Die Gewichtung dieser drei Faktoren ist aber von Mensch zu Mensch unterschiedlich und muß sich widerspiegeln in der Gewichtung therapeutischer Maßnahmen.

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Chronischer Schmerz ist bio-psycho-sozial

Der Schmerztherapeut erstellt beim therapeutischen Erstgespräch eine Arbeitshypothese über die Gewichtung der Teilkomponenten. Ist die Verteilung bio:psycho:sozial = 33:33:33 oder 50:25:25 oder 10:60:30 oder ähnlich? Und schon sind wir beim nächsten Problem. Macht es denn Sinn, bei einer starken Gewichtung psychologischer Faktoren (z.B. bei einer somatisierten Depression), z.B. 15:70:15 tatsächlich Opioide einzusetzen? Diese würden auf höchstens 15% der Gesamterkrankung Einfluß nehmen können. Konsequenz: hier muß ein psychologischer Therapieschwerpunkt gebildet werden.

Nicht nur die Erkrankung „chronischer Schmerz“ ist bio-psycho-sozial. Auch die Therapie muß körperliche, psychologische und soziale Aspekte berücksichtigen. 

Eine Vielfalt seelischer Zustände und Bedingungen ist dafür verantwortlich, daß chronifizierter Schmerz so leidhaft empfunden wird. Die klinische Variante der historischen Achtsamkeitspraxis ermöglicht schier unglaubliche Erfolge hinsichtlich der Toleranz gegenüber solchem Leid.

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Gezielte Achtsamkeit entproblematisiert chronischen Schmerz.

Die Betonung liegt hier auf „gezielt“. Der Fokus muß auf schmerzassoziierten Aspekten liegen, wenn Achtsamkeit helfen soll. Es scheint mir sehr wichtig, das hervorzuheben. Gerade in spirituellen Kreisen wird oft völlig zu unrecht die Meinung propagiert, Achtsamkeit und/oder Meditation helfe gegen alles Mögliche. Hören Sie nicht auf solchen Unsinn. Das hilft genauso wenig wie eine nicht-gezielte Psychotherapie oder allgemeine Entspannungsverfahren. Im Gegenteil: wenn die Indikation nicht stimmt und wenn nicht mit einem konkreten Plan gearbeitet wird, verpufft die eingesetzte Energie, ist die dafür verwendete Zeit vergeudet, die Reputation einer an sich guten Sache leidet und möglicherweise kommt es in der reizarmen Atmosphäre einer Meditation zur Überflutung mit Schmerzreizen. Solche hocheffizienten Methoden müssen also gezielt eingesetzt werden und sollten „nicht dem Trinkwasser zugesetzt“ werden. Man könnte das in Analogie setzen zu dem irrigen Vorsatz , Infektionserkrankungen allgemein durch flächendeckenden Antibiotika-Einsatz zu eliminieren.

Um Berührungsängste nicht-spiritueller Menschen einerseits, die Skepsis der naturwissenschaftlich ausgebildeten Ärzte und Psychologen zu mindern und die Achtsamkeit aus der esoterischen Ecke zu holen, muß das Thema Achtsamkeit dringend eine Bereinigung erfahren um kulturelles oder religiöses Beiwerk und gründlich wissenschaftlich erforscht werden. Wirksamkeitsmechanismen müssen transparent und nachvollziehbar gemacht werden, ein strukturiertes Konzept zur Vermittlung der „Tools“ dem Patienten vorgestellt werden und Wirksamkeitsnachweise erbracht werden. Keinesfalls dürfen Therapien zu Missionierungszwecken mißbraucht oder Behandlungsverfahren „spiritualisiert“ werden.

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Mißverständnisse

Wie sieht nun die soziale Schmerztherapie-Komponente aus? Wie auch bei „bio“ und „sozial“ gibt es beim Thema „Unterstützung in sozialen Fragestellungen“ zahlreiche Mißverständnisse, – bei Patienten wie auch Therapeuten, die Patienten in Schmerztherapieeinrichtungen schicken._spacer

Mißverständnis 1:
Schmerzärzte sind keine „Rentengewährungs-Beschleuniger“. In einer Schmerzeinrichtung wird lohnbringende Arbeit als ein Mittel der Selbstbestimmung gesehen, deren Aufgabe die Krankheit eher verschlimmert als verbessert. Mit einem Rentenbescheid erhält der Antragsteller nicht eine Belohnung, sondern eine Strafe: er bekommt einen schriftlichen Bescheid, daß er künftig nicht mehr teilhaben darf an einem der wichtigsten gesellschaftlichen Aspekte des Lebens: „ich darf nicht mehr (vielleicht lebenslänglich“) nicht mehr arbeiten“. Die Erfahrung zeigt, daß sich im Gegensatz zur Erwartung der meisten Antragsteller, das Ausmaß an schmerzassoziiertem Leid mit einem „positiven“ Rentenbescheid eher verstärkt.

Mißverständnis 2:
Das Ausfüllen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, von Formularen für Rentenversicherung, Sozialgerichten, Krankenkassen, Gutachtenstellen und Versicherungen sei ein Teil sozialer Hilfestellung. Nein. Schmerz ist weder ein Grund für Arbeitsunfähigkeit, noch für Berentung oder Berufsunfähigkeit. Es gilt als Grundsatz, die Arbeitsfähigkeit so lange wie möglich zu erhalten (siehe Mißverständnis 1).

Mißverständnis 3:
Schmerz sei ein Berentungsgrund. Eindeutig nein. Schmerz ist als Berentungsgrund nicht anerkannt und wird es auch niemals sein. Schmerz rechtfertigt es nicht, dem Menschen ein Grundrecht abzusprechen.

Mißverständnis 4:
Der Behandler habe unmittelbaren Einfluß auf die berufliche Weiterentwicklung seines Patienten in Bezug auf sog. „Entlastungen“. Nein. Da er Behandler und damit „Partei“ ist, scheidet der Schmerztherapeut automatisch als Gutachter aus. Er wird üblicherweise um Übermittlung von Befunden gebeten. Mit der Begutachtung werden andere Ärzte betraut. Häufig sind Patienten enttäuscht über ihre Begegnungen mit Gutachtern, weil sie die sonst gewohnte empathische Grundhaltung des Arztes vermissen lassen. Grund dafür ist, daß der Gutachter in seiner Stellung dazu verpflichtet, eben gerade nicht empathisch, sondern unparteiisch zu sein, zwischen Antragsteller und Antragsadresse zu stehen.

Mißverständnis 5:
Stark wirksame Medikamente sind mit lohnbringender Arbeit nicht vereinbar. Nein. Zwar kann es in der Einstellungs- bzw. Dosisfindungsphase zur Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit (und Fahrtüchtigkeit) kommen, nach behutsamer Aufdosierung und bei stabiler Einstellung ist es üblicherweise selbst Berufskraftfahrern möglich, der Arbeit nachzukommen.

Mißverständnis 6:
Gravierende Erkrankungen sind mit Arbeit nicht vereinbar. Falsch. Kommt es im Streitfall zur Sozialgerichtsverhandlung, so sind sich über die Diagnosen beide Streitparteien meist einig. Dem Antragsteller wird zugestanden, daß er unter den angegebenen Erkrankungen leidet. Selbst in Hinblick auf die berufliche Leistungsfähigkeit liegen die beiden Seiten nicht so sehr weit auseinander: dem Antragsteller wird zugestanden, daß er nicht mehr so kann wie bisher. Jetzt kommt aber der Haken: sehr (sehr) häufig erlaubt die Erkrankung nach Ansicht der Gerichte bei geringerer Intensität, geringerem zeitlichen Aufwand, unter gewissen Einschränkungen (kein Bücken, keine Zugluft, etc.) weiterhin die Ausübung eines Berufes. Der Antragsteller kann dann auf eine solche Tätigkeit verwiesen werden (für die es aber oft keine Stellenangebote gibt). Folge: keine Rente, keine Arbeitsstelle, soziale Verelendung. Daher ist die Devise der Schmerztherapeuten: unter allen Umständen in Arbeit bleiben, nicht krankschreiben, auf keinen Fall unangemessene Rentenerwartungen unterstützen.

Eine Unterstützung in sozialer Hinsicht besteht z.T. in der Aufklärung über o.g. Sachverhalte, Vermittlung von Soziotherapie oder Partnertherapie, v.a. aber in einer Schmerztherapie, die die soziale Funktionsfähigkeit erhält.